Про коронавирус. Часть 2

[Осень]

Михаил Гельфанд.

был мной послан ещё году в 2013-14, и ни разу не по политике.
Просто я не выношу эту тусовку на дух, как и многие из моих друзей, не чуждых биологии.

[Тоха]

Теперь о графике по больницам, которые выложил Игорь раньше. Первоисточник графика - Фейсбук глав-врача Коммунарки Дениса Проценко. Они первые начали вести эти графики (там на самом дел два графика, ) так как первый больные стали поступать именно к ним.
https://www.facebook.com/profile.php?id ... 8w&fref=nf
Сейчас они объединились со всеми городскими больницами, занимающимися короновирусными и эти графики висят на страницах всех глав.врачей этих больниц. Но центр сбора данных и на коммунарке.

Денис Проценко не высказывал никаких фэ по поводу наших тестов.
У себя на странице он повесил вот такую статью про тесты: https://medvestnik.ru/content/news/Chas ... 20-30.html.
У него на странице можно почитать и обсуждение...
Да - точность 70-80%. Вообщем-то этого никто не скрывал. Практически у всех стран Европы большинство используемых тестов в с такой же точностью.

Но вот на что обратите внимание. Графики из коммунарки коррелируют с графиками смертности из Ломбардии, сделанные итальянскими журналистами. Помимо людей с установленным вирусом почему-то многократно увеличилось количество больных с атипичной пневмонией (по сравнению со среднестатистическими значениями за прошлый год) у которых тесты пока не выявили короновирус. И этот рост не списывается на погрешность тестов, так как он выше погрешности в 20-30 процентов.
Вирусологи пока роют в разных направлениях, но исследования требуют времени.

[Тоха]

Михаил Гельфанд.

был мной послан ещё году в 2013-14, и ни разу не по политике.
Просто я не выношу эту тусовку на дух, как и многие из моих друзей, не чуждых биологии.

Угу, да биолог, который уже дано наукой не занимается - а типа популяризатор. Круть....

[Тоха]

А теперь еще интересное со страницы главврача. Тут Игорь постил женщину врача - так вот это увы не страшилка, просто написано эмоционально.
К сожалению текст научный и пытаться его как-то перевести на человеческий язык я не смогу... Но в принципе суть проблемы понимаема и там есть весьма важная информация. Даю текст со страницы Проценко, кто не ходит в ФБ:

Дорогие друзья,
профессор Сергей Васильевич Царенко из Москвы прислал самое первое в России обобщение личного опыта работы с пациентами COVID-19. Это не научно-доказательные рекомендации, не гайдлайн, не методическое письмо - но мне кажется, что такой личный взгляд опытного, образованного и вдумчивого (!) клинициста может оказаться очень полезным всем нам, кто пока отстает от него по стажу работы с этими пациентами! Поэтому привожу это длинное письмо полностью и предлагаю содействовать его распространению в сети.

Уважаемые коллеги, друзья!

Я счел необходимым сделать короткое резюме первого месячного опыта работы в условиях подготовки к эпидемии и работы в ней. Надеюсь, что оно будет для вас полезным.

Как и ожидалось, реанимационный фонд должен быть большим: на 300 «линейных» коек нужны 45 реанимационных (не менее 15%). Обеспеченность аппаратами ИВЛ должна быть достаточно высокой (не менее 10-12% от всего коечного фонда, занятого под поступление пациентов с подозрением на COVID-19).

Мои ожидания о сомнительной эффективности неинвазивной ИВЛ оправдались. Как НИВЛ, так и высокопоточная оксигенация приводят к неоправданному затягиванию сроков мнимой «стабилизации» пациента и затягиванию сроков интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ. Тем не менее, есть категория пациентов, которых удается компенсировать на обычной оксигенотерапии, в том числе лежа на животе. Основным условием безопасности такого подхода является частый контроль газообмена. В нашей практике мы пользуемся таким алгоритмом.

Для линейных отделений
1. Больной на кислороде нестабильнее того пациента, который без кислорода!
2. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 92%. Если меньше – показан поворот на живот.
3. Если SpO2 на животе меньше 92% - показан вызов реаниматолога для консультации в течение часа.
4. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 85% - показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 падает ниже 80% - экстренный вызов реаниматолога!

Для ОРИТ
1. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 90%. Если меньше – показан поворот на живот. Если на животе меньше 90% - показана интубация трахеи.
2. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 80% - показана интубация трахеи.
3. Если, несмотря на величину SpO2 90-92%, у пациента имеется учащение дыхания более 26 в 1 мин, чувство нехватки воздуха, ажитация, беспокойство или угнетение сознания – показана интубация трахеи.

Мои ожидания, что у клиницистов сработает чутье и по клиническим данным они будут выявлять ранние признаки дыхательной недостаточности, не оправдались. В этой связи настоятельно рекомендую выполнение КТ грудной клетки всем больным при поступлении, независимо от тяжести их состояния. Изменения на КТ настолько впечатляющие, что сразу включают нужный уровень тревожности у дежурного врача: как терапевта, так и реаниматолога. В частности, реаниматологу психологически легче решиться на ранний перевод на ИВЛ, когда он увидел «страшную» картинку КТ у, казалось бы, стабильного пациента.

Напомню, что основная задача раннего перевода на ИВЛ – предупредить самоповреждение легких во время активного дыхания пациента, использования вспомогательной мускулатуры и возникающего вследствие этого повышения транспульмонального давления.

Особенно важно выполнение КТ в динамике (не реже 1 раза в неделю), а у реанимационных пациентов – и чаще при ухудшении состояния. Неудобное расположение КТ не является оправданием. У нас в ГКБ 52 томограф находится в другом корпусе, без наличия перехода между корпусами. Мы транспортируем пациентов на ИВЛ и даже на ЭКМО. Цена информации крайне высока!

Протективная ИВЛ проводится всем пациентам без исключения. Всем больным следует выключать спонтанное дыхания в острейшем периоде любым доступным наркотическим или седативным препаратом. При неэффективности – вводят длительно действующие миорелаксанты. Очень эффективна прон-позиция, которую приходится использовать порой до 18-22 ч в сутки. Берегите лица ваших пациентов – возможны пролежни. Они потом заживут, но не сразу. У ряда больных помогают латеропозиции. Используйте все доступные средства для предупреждения сдавления мягких тканей между поверхностями кровати и костными выступы лица и груди!

Показания к ЭКМО – обычные: снижение индекса P/F ниже 80, несмотря на протективную ИВЛ в прон-позиции в течение 10-12 ч. Напомню, что эффективность ЭКМО крайне сомнительна при септическом шоке. У таких пациентов мы предпочитаем для временной стабилизации состояния вводить пульсы метилпреднизолона 1000-3000 мг в течение 3 суток, с последующим снижением дозы до 125 мг в течение 4-5 дней (нас научили коллеги из Регенсбурга и Стокгольма). У большинства больных удается избежать ЭКМО. Методика даже в умелых руках значительно «съедает» ресурсы: может не хватит кислородных точек и рук персонала для других пациентов.

Больные с тяжелым ОРДС лечатся долго – не менее 3 недель. Поэтому мы всем выполняем трахеостомию на 2-3 сутки. В условиях «потока» пациентов это дает выигрыш в экономии сил персонала. Мы используем только пункционную трахеостомию, поскольку пытаемся уберечь персонал от лишнего аэрозоля из дыхательных путей. Обязательно – с эндоскопическим контролем (лучше с видеостойкой, чтобы поберечь врача-эндоскописта). Кстати, именно для предупреждения инфицирования персонала нужно применять известные правила при интубации трахеи: быстрая манипуляция самым опытным врачом, тщательно «упакованным» в индивидуальные средства защиты. Не применяйте преоксигенацию и мешки АМБУ из этих же соображений.

При санации трахеи лучше пользоваться закрытыми системами для санации. Их можно использовать максимально долго – до 5-7 сут. Такая же тактика с контурами дыхательных аппаратов.

Не горячитесь с антибиотиками. В первую неделю заболевания лечите только Грам-плюс флору. Достаточно сочетания защищенного пенициллина с азитромицином или левофлоксацином. У наиболее тяжелых больных – линезолид. Через неделю пребывания в стационаре, особенно на ИВЛ, у больного сменится флора на нозокомиальную. Здесь уже есть повод для назначения антибиотиков против Грам-минус флоры. Какая она у вас, вы должны уже знать заранее: в каждом стационаре своя, и со своей устойчивостью.

Смена антибиотиков проводится по стандартным алгоритмам: нарастание тяжести состояния пациента, в частности дыхательной недостаточности, рост СРБ, лейкоцитов, прокальциотонина. Обратите внимание, что ситуация с СРБ неоднозначна. Он может расти из-за вирусного поражения легких: вплоть до 200-250. Тем не менее, такой выраженный его рост – повод для коррекции антибиотикотерапии.

Есть и обратная ситуация – после применения тоцилизумаба СРБ резко снижается до 2-5. В этой ситуации заметить бактериальные осложнения можно при, казалось бы, незначительном росте СРБ до 20-30.
Постарайтесь найти грань между своевременной сменой антибиотиков и ненужным «шараханьем» между разными схемами антибактериальной терапии. Напомню, что надо не менее 72 ч для принятия решения о ее эффективности. Повод для экстренной смены антибиотиков – только септический шок.

Инфузионная терапия проводится по рестриктивным принципам, исключение – септический шок. Для заместительной почечной терапии (ЗПТ) – только «почечные» показания: олигурия, гипергидратация, азотемия и гиперкалиемия. Мы применяем цитосорб, который дает временную стабилизацию при септическом шоке. Но основа лечения сепсиса по-прежнему – рациональная антибиотикотерапия и своевременная протективная ИВЛ.

Противовирусная терапия обязательна. Она не всегда помогает, но без нее совсем плохо. Мы используем сочетание плаквенила с калетрой, а у наиболее тяжелых пациентов – тоцилизумаб (актемру). Не забудьте, что у больных с зондовым питанием калетру надо не крошить, а давать в зонд в жидком виде (есть такая лекарственная форма). Кстати, про питание – обычные подходы по энтеральному введению питательных смесей.

Не забудьте про тромбопрофилактику. Больные склонные к тромбозам: у них высокий фибриноген и D-димер.

И в заключении. Берегите себя. Используйте все доступные средства индивидуальной защиты. В идеале вы должны защищаться не только от заболевших пациентов, но и друг от друга. Следует взять за правило – любой пациент с любой болезнью в условиях эпидемии потенциально контактен по COVID-19. Более того, любой коллега, лечивший такого пациента, тоже потенциально опасен с точки зрения инфекции. Во время дежурств постарайтесь минимизировать скопление в местах отдыха со снятыми масками, не пользуйтесь общей посудой. Не выносите из ординаторских бумажные носители. В идеале – организация работы вахтовым методом по 8 ч, не снимая средства защиты. К сожалению, это оказалось очень трудно организовать в больших городах.

Если кто-то из персонала заболевает, немедленно отстраняйте его от работы по двум соображениям. Первое – он опасен для товарищей. Второе – его нужно вывести из зоны высокой вирусной нагрузки, пока 2 недели будет формироваться иммунитет. В зависимости от тяжести состояния можно ему сделать КТ, обязательно – мазок на ПЦР. Стартуйте немедленно с противовирусной терапии, ориентируясь на клинические и минимальные КТ данные. Чтобы уберечь персонал, мы лечим всех заболевших медиков плаквенилом или сочетанием плаквенила с калетрой. Важно, чтобы товарищ быстрее и качественнее вылечился и вернулся в строй.

Кажется, пока все. Желаю вам всем успехов. Если есть что спросить и обсудить коротко, звоните.............. Для консультации тяжелых больных вы можете воспользоваться созданным нами интернет ресурсом https://proivl.ru На нем реаниматологи ГКБ 52 и ФФМ МГУ на добровольных началах готовы помочь ответить на возникающие вопросы (пока у них хватит сил).

Ваш Царенко Сергей Васильевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ 52 ДЗ г Москвы, руководитель курса анестезиологии и реанимации ФФМ МГУ им. Ломоносова

[Тоха]

И о кошках, ну в общем не фейк, увы. Вот довольно внятный разбор:
https://22century.ru/popular-science-pu ... kl8ulSVjpA
Для тех кто не читает по ссылкам резюме:

На сегодня ситуация выглядит следующим образом: похоже, что котики могут заражаться SARS-CoV-2, переболевать им и передавать друг другу. Источником инфекции для них могут быть и люди. А вот способны ли усатые-полосатые стать причиной болезни людей — это ещё очень большой вопрос, никаких данных в пользу этого нет, но случаи усыпления кошек после появления всех перечисленных новостей участились.

Люди, опомнитесь. Это мы несём угрозу, не кошки. По крайней мере, именно так выглядит хоть сколь-нибудь научная информация на 6 апреля 2020 года. Так что защищайте своих питомцев, самоизоляция должна распространяться и на них. Если кто-то из вас вдруг (не дай бог, конечно) заболеет COVID’ом, то ему придётся прекратить контакты и с двуногими, и с четвероногими обитателями дома или квартиры

[Осень]

О, в 52-й мне тяжёлую пневмонию двустороннюю года 4 назад вылечили. 2 недели лежала.

[IgorM]

А это из первых рук от Максима Шевченко... (сокращенно)

А.Плющев― Как вы себя чувствуете?

М.Шевченко― Плохо.

А.Плющев― Что случилось?

М.Шевченко― 10 дней у меня температура. За эти 10 дней я всё понял про здравоохранение в Российской Федерации. Сдать тест на коронавирус, могу вам сказать, сложнее, чем задать Путину вопрос на прямой линии. То есть это надо пробиваться к этим тестам. Вас постоянно отфутболивают. В итоге я сдал тест. Просто я как законопослушный гражданин, когда у меня поднялась температура, сразу позвонил в скорую помощь. Меня стали отговаривать: «Зачем это вам надо? У вас ОРВИ, ОРЗ. Участковый справится».

Пришел участковый на следующий день. Это было прошлый вторник. Сказала: «Ну да, скорей всего, ОРЗ. Скоро всё пройдет». Потому уже, когда 5-й день была температура 39, я уже вызывал скорую и уже, наконец-то, мне удалось сделать тест, — ни ответа ни привета об этом тесте так и не поступило, вы не поверите, ни позитивного, не негативного. 72 часа прошло хвалебные собянинские.

И потом я понял, что всё кранты, как говорится. ...может быть выписан. И решил сам пойти сдать биохимический анализ крови по уму. Естественно, никто не собирался ко мне приходить домой, делать этот анализ. Я пошел в платную… там рядом есть на Арбате очень хорошая контора, которая сразу сделала, и в платную клинику, которая тоже рядом со мной, в Большом Власьевском, где мне сделали КТ и сразу сказали: «У вас двустороння пневмония». Но до этого никто не слышал ее. Все говорили: «У вас чистые легкие… Чистые легкие». То есть если бы я сам не проявил какие-то усилия, то вся эта хваленая коронавирусная, как говорится, спецоперация по защите отечества меня просто привела бы в могилу, будем откровенно.

Е.Ляховская― А куда вы дальше с этими анализами из частной клиники пошли? Снова скорую вызвали?

М.Шевченко― Они сразу вызвали. Там у них есть протокол. Они сразу вызвали скорую. Они говорят: «Когда мы видим такое воспаление легких, такую пневмонию при температуре…». Ребята прямо сразу вызвали скорую и меня отвезли в больницу в Коломенское. Ну, я не выбирал, естественно, больницу. Ну, больница как больница, такое бюджетное учреждение. Хорошие нянечки, санитарки, заботливые.

А.Плющев― Но при этом, я так понимаю, тест на COVID-19 все отрицательные?

М.Шевченко― Я не знаю.

А.Плющев― А-а, вам не сказали.

М.Шевченко― Саша, я не знаю. Никто не знает. И врачи, которых я попросил узнать, они тоже не могут узнать. Я, вообще, думаю, что это всё разводка. Я думаю, что есть такая система, как бы показухи для Путина, для начальников, что вот мы делаем тесты, на Коммунарку свозить, то-сё, а есть реальность. Вот в больнице лежит полно людей с двусторонней пневмонией — абсолютно такая же история.

полностью тут https://echo.msk.ru/programs/razvorot-m ... 1201-echo/

[Maida]

Власти призывают сидеть дома и без необходимости по городу не ездить.
Ну а уж у тех, кто поехал, благостное настроение сократить до минимума, поэтому:

--------------------------------------------
Квартиры сейчас - не самое плохое место.

Канешна!!! Весной самое лучшее место!!! А уж "заботой" властей так все и пропитано! ))) Аж расчувствоваться можно, так заботят ))) Забристо! Душевно! На ФБке, на форумах грызня... В аптеках и магазинах на старых людей с такой злобой бросаются, что мол, вылезли... В Москве еще можно дозвониться о доставке лекарств и продуктов, а подальше... Из Клина звонила соседка по даче. Плакала, что ее чуть не выгнали из аптеки и магазина... А она одинокая, 85... На даче у нее такой порядок - любой позавидует,трудяга, аккуратист.А тут после этих походов ( аптека и магазин в ста метрах от дома) и давление поднялось, так обидно стало... Плачет... Говорит, что никогда столько злобы от людей не видела...
Переживем мы эту корону! От скотства людского тошно только... Полиция ведет себя как в 90-е...
В эту темку больше не буду заглядывать. Как-то даже обидно, что уважаемые и любимые цветоводы форума мозги выключили как по команде... Прошу прощения, если кого-то задела... Не хотела.
Всем здоровья и здравого смысла.

[IgorM]

Михаил Гельфанд.

был мной послан ещё году в 2013-14, и ни разу не по политике.
Просто я не выношу эту тусовку на дух, как и многие из моих друзей, не чуждых биологии.

Думаю, что и ты с мифическими друзьями тоже была послана и тоже не переноситесь на дух оппонентами... Это не критерий.

Пока ты не запостишь мнение своих друзей-биологов такого же уровня, все твои потуги казаться сведущей останутся лишь твоими потугами...
Бессодержательность твоих высказываний поразительна.

Мы здесь именно для того, чтобы хоть какую-то инфу накачать и сделать личные выводы. Твое мнение интересно в самую последнюю очередь, если вообще кому-то еще интересно...

А я свое, как заметила, стараюсь вообще не высказывать и ничего не комментировать. Только делюсь добытой любопытной инфой и то не всей... стараюсь фильтровать... Все взрослые и сами оценят прочитанное.

[IgorM]

Власти призывают сидеть дома и без необходимости по городу не ездить.
Ну а уж у тех, кто поехал, благостное настроение сократить до минимума, поэтому:

--------------------------------------------
Квартиры сейчас - не самое плохое место.

Канешна!!! Весной самое лучшее место!!! А уж "заботой" властей так все и пропитано! ))) Аж расчувствоваться можно, так заботят ))) Забристо! Душевно! На ФБке, на форумах грызня... В аптеках и магазинах на старых людей с такой злобой бросаются, что мол, вылезли... В Москве еще можно дозвониться о доставке лекарств и продуктов, а подальше... Из Клина звонила соседка по даче. Плакала, что ее чуть не выгнали из аптеки и магазина... А она одинокая, 85... На даче у нее такой порядок - любой позавидует,трудяга, аккуратист.А тут после этих походов ( аптека и магазин в ста метрах от дома) и давление поднялось, так обидно стало... Плачет... Говорит, что никогда столько злобы от людей не видела...
Переживем мы эту корону! От скотства людского тошно только... Полиция ведет себя как в 90-е...
В эту темку больше не буду заглядывать. Как-то даже обидно, что уважаемые и любимые цветоводы форума мозги выключили как по команде... Прошу прощения, если кого-то задела... Не хотела.
Всем здоровья и здравого смысла.

То есть, это мы виноваты, что на соседку наезжают?

[фрона]

полностью тут https://echo.msk.ru/programs/razvorot-m ... 1201-echo/

Что мутный он какой то , мне сразу показалось, поэтому и полезла смотреть, кто такой. Не поняла я , для чего он это писал, просто пожаловаться, предостеречь, или просто заработать.
Никого он не удивил нашим здравоохранением, все в поликлинику обращались.
https://uznayvse.ru/znamenitosti/biogra ... henko.html коментарии
Образец конъюнктурщика. В постоянном поиске спонсоров. Готов нести пургу, если за это платят. Небесталанный. Как враг и друг одинаково опасен
Умный, порядочный, честный, настоящий Мужчина.
Елена на счёт ума спорить не стану.Где вы видели,чтобы честный,настоящий мужчина бессовестно врал

Вывод какой надо сделать? Сразу в частную клинику обращаться? Самому сразу КТ делать? Или просто больше остерегаться?

[Нинос]

дождались?

https://yandex.ru/news/story/Policii_da ... ktop&wan=1

[Нинос]

В эту темку больше не буду заглядывать

это личное дело каждого

[Осень]

Михаил Гельфанд.

был мной послан ещё году в 2013-14, и ни разу не по политике.
Просто я не выношу эту тусовку на дух, как и многие из моих друзей, не чуждых биологии.

Думаю, что и ты с мифическими друзьями тоже была послана и тоже не переноситесь на дух оппонентами... Это не критерий.

Пока ты не запостишь мнение своих друзей-биологов такого же уровня, все твои потуги казаться сведущей останутся лишь твоими потугами...
Бессодержательность твоих высказываний поразительна.

Мы здесь именно для того, чтобы хоть какую-то инфу накачать и сделать личные выводы. Твое мнение интересно в самую последнюю очередь, если вообще кому-то еще интересно...

А я свое, как заметила, стараюсь вообще не высказывать и ничего не комментировать. Только делюсь добытой любопытной инфой и то не всей... стараюсь фильтровать... Все взрослые и сами оценят прочитанное.

Угу, мне заняться нехреном, как "постить мнение мифических друзей" ради того, шобы получить одобрение "ынтырнета" в лице любителей поковырять в носу. Как мне однажды заявил какой-то мимопроходил, "ну-ка, выложите-ка мне расходы вашей организации по таком-то статьям, и я вам сообщу (*свое ценное мнение*)."
Тут только мне смешно?

[Нинос]

Или просто больше остерегаться?

Наверное так, все-таки..

Не поняла я , для чего он это писал, просто пожаловаться, предостеречь, или просто заработать.

Он не писал, ему звонили ведущие Утреннего разворота. Шевченко один из частых гостей Эха и очень правильно было со стороны ведущих поитересоваться его здоровьем, когда узнали о его болезни.