http://www.supcourt.ru/press_center/news/28855/
Сам обзор в формате PDF
Можно подать ходатайство о рассмотрении дела в отсутсвии потерпевшего (? или кто вы там, свидетели?). Но послать надо заказным письмом на адрес суда (или доставить в канцелярию под роспись).
Только не ст. 20.61, а ст. 20.6.1Осень писал(а): ↑21 апр 2020, 22:00https://ezhick.online/2020/04/21/10729/
Верховный суд дал Собянину по рукам
"Верховный суд выпустил Обзор по отдельным вопросам судебной практики, связанным с применением законодательства и мер по противодействию
распространению на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции (COVID-19) № 1.
Обзор заслуживает вдумчивого разбора, но в нем есть прекрасное — нарушения региональных норм (в том числе Указа Мэра Москвы 12-УМ) Верховный суд предлагает расценивать как административное нарушение, наказание за которое предусмотрено частью 1 статьи 20.61 КоАП РФ.
В общем, всё.
«Если ваш подход не работает, измените подход» Доктор AB (г. Нью-Йорк).
«Эффективность лечения пациентов, которые проходили ИВЛ, у нас нулевая. Мы переосмысливаем методику лечения, склоняясь к максимальной отсрочке ИВЛ для предупреждения механических травм от аппарата ИВЛ. Эти пациенты на удивление хорошо переносят артериальную гипоксию. Естественное течение болезни представляется наилучшим».
Это не «типичный ОРДС». Механическая вентиляция может наносить вред. Необходимо продумать альтернативные терапевтические стратегии.
Предлагаемый подход к профилактике и лечению COVID-19
Профилактика
Существующие данные очень ограничены (а данные непосредственно по COVID-19 отсутствуют), тем не менее предотвращению/смягчению инфекции COVID-19 может способствовать приведенная ниже «смесь» - особенно для наиболее уязвимой части населения, т.е. для лиц старше 60 лет и лиц с сопутствующими заболеваниями. Несмотря на отсутствие высококачественных доказательств эффективности, этот набор недорог, безопасен и, как правило, доступен.
Что же сделать?
• Витамин С 500 мг 2 раза в день и Кверцетин 250-500 мг 2 раза в день
• Цинк 75-100 мг / день (ацетат, глюконат или пиколинат). Предпочтительны цинковые пастилки. Через 1-2 месяца дозу уменьшают до 30-50 мг / сут.
• Мелатонин (пролонгированного высвобождения): начальная доза 0,3мг, по мере возникновения хорошей переносимости, увеличивать до 1-2 мг на ночь
• Витамин D3 1000-4000 ед / сут (оптимальная доза неизвестна). Скорее всего наиболее эффективен для лиц с низким исходным уровнем 25-ОН витамина D и для проживающих на широтах выше 40°. Пациенты со слабой симптоматикой (в палате):
• Витамин С 500 мг два раза в день и Кверцетин 250-500 мг два раза в день (при наличии) • Цинк 75-100 мг / день
• Мелатонин 6-12 мг на ночь (оптимальная доза неизвестна) • Витамин D3 1000-4000 ед / сут
• Эноксапарин 40-60 мг в день (при отсутствии противопоказаний; при клиренсе креатинина <30 мл / мин доза корректируется)
• Опционально (и при наличии): Хлорохин 500 мг перорально два раза в день в течение 5 дней или Гидроксихлорохин 400 мг два раза в день, затем 200 мг два раза в день в течение 4 дней
• Внимательно наблюдать состояние пациента.
• При необходимости назальная канюля с потоком кислорода 2 л / мин (макс. 4 л / мин; рассмотрите целесообразность перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на ранней стадии в целях эскалации лечения).
• Избегать небулайзерной и респираторной терапии. При необходимости используйте ингалятор «Спинхалер» или ДАИ (дозированный аэрозольный ингалятор) и распорку.
• Не применять неинвазивную вентиляцию
• При ухудшении респираторных проявлений сразу же организовать перевод в ОРИТ.
Респираторные симптомы (одышка (диспноэ); гипоксия, требующая применения назальной канюли с потоком ≥ 4 л / мин: помещение в ОРИТ):
Основное лечение
1. Хлорохин 500 мг перорально два раза в день в течение 5 дней или Гидроксихлорохин 400 мг два раза в день первые сутки, затем 200 мг два раза в день в течение 4 дней.
2. Аскорбиновая кислота (витамин С) 3 г внутривенно каждые 6 часов до экстубации или не менее 7 дней. Досрочное прекращение может вызвать синдром отмены (см. рисунок ниже): см. также информацию по корректировке дозировки и мерах предосторожности при измерениях уровня глюкозы (ниже).
3. Антикоагуляция. При отсутствии противопоказаний мы предлагаем ПОЛНУЮ антикоагуляцию (при поступлении в ОРИТ) Эноксапарином, т.е. 1 мг / кг подкожно каждые 12 часов (при клиренсе креатинина <30 мл / мин доза корректируется). При клиренсе креатинина <15 мл / мин рекомендуется Гепарин. Альтернативный подход: половина дозы рТАП (рекомбинантного тканевого активатора плазминогена): 25 мг ТАП в течение 2 часов с последующей инфузией 25 мг ТАП в течение последующих 22 часов, при этом доза не должна превышать 0,9 мг / кг, с последующей полной антикоагуляцией. При переводе в палату рассмотрите целесообразность уменьшения эноксапарина до 40-60 мг / день.
4. Кортикостероиды: гидрокортизон 50 мг каждые 6 часов в течение 7 дней или метилпреднизолон 60 мг внутривенно ежедневно в течение 7 дней.
Дополнительные компоненты лечения (полный комплект)
5. Тиамин 200 мг каждые 12 часов (перорально или внутривенно).
6. Азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг в течение 4 дней (обладает иммуномодулирующими свойствами, включая подавление интерлейкина 6; в добавок к препаратам для сопутствующей бактериальной пневмонии).
7. Мелатонин 6-12 мг на ночь (оптимальная доза неизвестна).
8. Цинк 75-100 мг в день.
9. Магний: немедленно 2 г внутривенно. Поддерживайте уровень магния в пределах 2,0-2,4 ммоль/л. Не допускать гипомагниемию (которая увеличивает гиперцитокинемию и продлевает интервал QT).
10. Если на основе уровней прокальцитонина и посева из дыхательных путей (без бронхоскопии) возникло подозрение на суперинфекционную бактериальную пневмонию - антибиотики широкого спектра действия. Коинфекция другими вирусами, по всей видимости, происходит нечасто, тем не менее рекомендуется все же провести полную лабораторную панель на респираторные вирусы. По имеющимся на текущий момент данным, бактериальная суперинфекция встречается редко (однако это может не соответствовать действительности).
11. Поддерживайте нормоволемическое состояние (это не некардиогенный отек легких). Из-за продолжительной «репликативной фазы» с гриппоподобными симптомами (6-8 дней) у пациентов может наблюдаться гиповолемия.
Можно предусмотреть консервативную регидратацию лактатом Рингера (болюс 500 мл), в идеале на основе данных неинвазивного мониторинга гемодинамики. Стоит избегать диуретиков во всех случаях, кроме как у пациентов, у которых наблюдаются явные признаки перегрузки внутрисосудистого объема.
12. При гипотонии применяйте норадреналин на ранней стадии. В то время как при септическом шоке эффект агониста ангиотензина II Giapreza ™ ограничен, эффективность этого препарата для пациентов с COVID-19 может быть уникальной (он подавляет ангиотензинпревращающий фермент 2, АПФ-2).
13. Опционально: аторвастатин 40-80 мг / сут. Теоретическая, но недоказанная эффективность. Наблюдается снижение летальности у пациентов с гипервоспалительным фенотипом ОРДС на фоне применения статинов. Статины оказывают плеотропное противовоспалительное, иммуномодулирующее, антибактериальное и противовирусное действие. Кроме того, статины снижают экспрессию ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1).
14. Опционально: при гиперцитокинемии может быть назначен Тоцилизумаб (при наличии) (специфический ингибитор интерлейкина 6)
15. Кортикостероиды:
a. Единственное исследование по применению кортикостероидов и COVID-19 (из г. Ухань) демонстрирует заметное снижение смертности при применении метилпреднизолона (60 мг ежедневно в течение 7 дней). По всей видимости, для подавления цитокинового шторма (гиперцитокинемии) необходимы КАК кортикостероиды, ТАК И витамин С.
b. На ранней стадии репликации вируса стоит избегать применения кортикостероидов.
c. Во время гипериммунной / гиперкоагулянтной фазы (6-8 день и далее) у пациентов с гипоксией: рекомендуется Гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 6 часов или Метилпреднизолон в течение 7 дней.
d. У пациентов может развиться острая фаза гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ), проявляющаяся повышением уровня ферритина, C-реактивного белка, интерлейкина 6 и ухудшением оксигенации. Таким пациентам может помочь Метилпреднизолон в высокой дозировке. (доза ?? 200-500 мг каждые 12 часов).
16. При клинической картине гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) рассмотрите целесообразность переливания плазмы. Следует также рассмотреть целесообразность использования фильтров непрерывной вено-венозной гемофильтрации (CVVH), которые удаляют цитокины.
17. Эскалационная терапия – респираторная поддержка (шаги); Старайтесь избежать интубации любыми путями
• Допускается «пермиссивная гипоксемия» (поддерживайте сатурацию О2 > 86%)
• Назальная канюля с потоком 1-6 л / мин
• Высокопоточная назальная канюля (HFNC) с потоком до 60-80 л / мин
• Пробная ингаляционная терапия Флоланом (эпопростенолом)
• Пытайтесь переворачивать пациента в положение лежа на животе (переворачивание при содействии пациента; см. рисунок)
• Интубация … силами специалиста по интубации; быстрая последовательная интубация, Амбу мешки не использовать; полная экипировка СИЗ (средствами индивидуальной защиты). Аварийная / экстренная интубация применяться не должна.
• Объемная протективная вентиляция; самое низкое рабочее давление и минимально возможное положительное давление в конце выдоха (PEEP). Удерживайте рабочее давление на уровне < 15 см H2O.
• Умеренная седация для предупреждения самоэкстубации (удаления интубационной трубки пациентом)
• Пробная ингаляционная терапия Флоланом (эпопростенолом)
• Помещение пациента в положение лежа на животе
• ?? ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация) для пациентов младше 60 лет и для пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний / органной недостаточности.
Широко распространено опасение, что использование высокопоточных назальных канюль (HFNC) может повысить риск передачи вируса. Однако доказательств этого нет. По сравнению с интубацией и искусственной вентиляция легких HFNC является более предпочтительным вариантом как для пациента, так и для системы здравоохранения.
Для отдельных пациентов может использоваться СИПАП-терапия (непрерывное положительное давление на вдохе и выдохе) / БИПАП (двухфазная вентиляция с положительным давлением), особенно для пациентов с обострением ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) или сердечной недостаточностью.
Существует группа пациентов с COVID-19, состояние которых очень быстро ухудшается (см. график ниже). Для этих пациентов могут потребоваться интубация и механическая вентиляция.
18. Мониторинг
• Ежедневно: ПКТ (прокальцитонин), СРБ (С-реактивный белок), интерлейкин 6, BNP (мозговой натрийуретический пептид), тропонины, ферритин, соотношение нейтрофилов к лимфоцитам, D-димер, магний, СРБ и ферритин являются хорошими биомаркерами, которые позволяют оценивать тяжесть течения заболевания. Тромбоэластограмма (ТЭГ) при поступлении и повторно по показаниям.
• У пациентов, получающих внутривенно витамин С, глюкометр Accu-Chek™ при ИМЛизмерениях будет показывать ложно высокий уровень глюкозы в крови. Поэтому для подтверждения уровня глюкозы в крови рекомендуются лабораторные исследования концентрации глюкозы в крови.
• При применении хлорохина / гидрохлорохина и азитромицина контролируйте корригированный интервал QT (QTc), контролируйте также Mg++ (у наблюдаемых пациентов ОРИТ желудочковая тахикардия встречается редко)
• Исключите стандартные КТ, для исследований используйте рентгенографию и УЗИ грудной клетки.
• Тщательно контролируйте данные эхокардиографии; у пациентов развивается тяжелая кардиомиопатия.
Но полезно представлять, что не всё так просто и однозначно, как казалось еще неделю назад...У меня недостаток витамина D. В связи с чем, с темой немного знакома и точно могу заявлять, что бесконтрольный приём витамина D опасен для здоровья. Не надо вот таких бесконтрольных рекомендаций по "профилактике". Указанная дозировка витамина С так же весьма высокая.